Mi Gran Viaje

10/6 ~ 10/13 Aweil survive! Part III

梅德林在今天搬到old compound 去了。
有時候會迷惘自己當初選對還是選錯科，在手術房生活了五年半，
沒有看過門診，不太會使用抗生素和口服藥。
看到Stratos忙得不可開交的時候不知道從何幫起。
是有clinical guideline可以讀，但沒信心的事不知道該怎麼下手。
也不好去請求那些忙得亂七八糟的人來慢慢帶。
退縮一點的想，先把開刀房這個地方穩定下來再說吧。

今天掌管藥庫的Charles回來了。
由於我的名字念起來和他一樣，William就直接叫我Chen.
其他人嘛~過幾天就之知道了。

事實上，現在是10月19日星期天的上午。上半部是10/15寫的。
我在OT裡。星期天應該是不必上班的，但這個星期整個OT有了大改變。
縱使是星期天，還是得來看一下。
Local staff都坐在外頭的走廊上，自己一個人在OT裡。
感覺挺好的。

到了非洲之後，想法是這樣的。
如果無法抗拒大都市的紛擾誘惑，那麼就離開吧。
這兒的人非常單純，相較於在水泥叢林裡，身上掛滿名牌包的人們。
因為他們還不知道人生可以有這麼多種選擇，慾望也沒有文明社會來的多。
另一些從Uganda ,Ivory Coast或Congo來的Expats也是一樣的.
可以從他們帶來的Music Video裡面獲悉一些端倪. . . 。

罷了，詞窮。

讓事情回到
10月10日

在10月1 日巴黎Xavier (Anesthesia consultant)給我的回信裡寫到：
I strongly advise not to start to re-operate until the equipment is
correct and a minimum of organization efficient ( sterilization, recovery…).
Every time we do not respect that , we are facing avoidable disasters.

這天早上，Morpheus搭飛機回Juba。
大約10點左右，梅德林跑來OT問我
“Can we have surgery now? I have a Cesarean section later…”
我想我的”Yes”回答的太乾脆了。
在事到臨頭的時候，才發現其實都不是想像中的這麼一回事。
誰來當梅德林的助手呢？誰來照顧那個baby？產婦怎麼來？
誰來幫梅德林準備她的table？我們手上的器械足夠她做一台手術嗎？
有些事情只有她自己知道，什麼樣的器械和準備可以滿足她的需求，
讓她動手術的時候覺得舒服，只有她知道。
但這些細節我們之前都沒有check.

之前在開會的時候我說我可以照顧那個baby，後來事實證明，
自己根本沒有那個能力和餘欲去做這件事，我低估這個環境了。

我在OT準備，我並沒有把Draw over（註）拿出來，
因為我沒有預期產婦需要全身麻醉。
更甚者，我沒有把麻藥倒進Draw over的Vaporizer裡，
Vaporizer是空的。
也沒有準備ECG(心電圖)，其實機器上有那個接頭，有線，有貼片。
我想的是，年輕產婦心臟應該是不會有什麼問題的，
有Saturation (血氧濃度) 和血壓計應該就夠了，
而且從血氧濃度的波形，我可以得到一些除了數字以外的資訊。
(註：由病人自發性呼吸帶入吸入性麻藥的器材)

我們庫存沒有Nasal canula, 只有Facial Mask.
但我之前也沒有向藥局Order Oxygen Facial Mask,
準備的時候，我直接把氧氣接管套上Ambu self-inflating mask (急救用氧氣面罩)。

以前工作的時候，抗生素和Oxytocin也不是我們在給的。
但在這兒，這是我的責任。

手術開始之前，我跑回Office去準備Consent form (病患同意書).
由於電腦裡並沒有前人留下來的範本，只能自己寫一份。
在任務前被叮嚀過，不管在什麼國家，沒有同意書的手術，都可能是個麻煩。
儘管語言可能不通，總之找人翻譯，盡力解釋，有沒有同意書非常重要。

巴黎來的Anne答應進手術室幫忙。
Santino幫梅德林準備她的器械和table.
但看著他準備，不僅僅是不祥的預感，而是知道待會兒一定會出問題。
Santino直接把滅菌消毒用的包裝紙鋪在彎桌上當無菌面（那紙並不是無菌的），
然後就把消毒過的器械放在那個桌面上，
這張紙也沒有完全覆蓋這個桌面，他取出器械的過程也有問題。

就在以為都準備好，其實什麼都還沒有完全準備好的時候，產婦到了。

不知道該在產婦躺的Table上覆蓋上什麼東西。
我們沒有乾淨的刷手衣可以穿，
因為OT沒有自己的cleaner，沒有自己的Laundry woman.
MSF有刷手衣！但是幾乎每一件都瀰漫著沒有充分乾燥的臭味。
我找到了一件還可以接受的套上，Anne也是。
梅德林只在她衣服外蓋了一件塑膠袍。

這次用的都是Disposable（一次性使用）的紙布單，紙手術袍。
也是第一次打開這些東西的包裝。
我們不知道一個完整的包裝裡面有幾塊無菌布單。
第一次戴上口罩，帽子。
帽子太緊，戴上口罩我就覺得頭痛，太熱了！

這個產婦剖腹產的原因是因為前一胎也是剖腹產。
我問梅德林有沒有在手術前給她fluid loading (輸液)，
梅德林說她知道應該要，但是……沒有，點滴(IV cannulation)才剛打上。
再問她，產婦有沒有NPO(禁食)？沒有。

而我一看到產婦走進來，就知道大事不妙。
產婦才約莫140公分高，腿和身體比起來，不成比例的長。
她是一個嚴重Scoliosis（脊柱側彎）的病人. . . . . .
這種病人要完成Lumbar puncture(腰椎穿刺) . .. . .不是不可能，但機率極低。
而我沒有準備Draw over,
Reusable Endotracheal tube(呼吸管)上星期被Santino不正確的包裝消毒，
我連打開來看都不想（曲度肯定改變了），
我也沒有準備一次性，成人用的呼吸管…。
我跟Anne說，我試一次Lumbar puncture, 要是失敗就全身麻醉。

把產婦的姿勢擺好，看見她的背上那隆起的脊柱，連嘆氣都多餘。
這種明知不可為而為之的事情，應該是乞求老天給我一個機會。
讓我不必在第一台產科麻醉就要動用全身麻醉。

因為感染控制的考量，我們沒有打開電風扇。
室內的溫度應該超過30度，戴著口罩真的很暈，頭痛。
我用才剛稀釋的Chlorhexidine加上Povidone Iodine 10%替病人消毒。
沒有小的無菌單來準備半身麻醉用的無菌面。
小心的打開兩包紗布，並排放在手架上，從上倒下兩種不同的消毒溶液。
Ok，這就是克難的無菌面。

請Anne把腰椎穿刺用的25號長針，5ml針筒和麻藥都上給我。
用戴上無菌手套的雙手去接，擺上那小小的克難無菌面。
儘可能的消毒穿刺部位。
這時扶著產婦的Santino翻譯產婦的哀嚎。
產婦問說我是不是要在她背上打針…….

我覺得我把針打在鋼條上………
怎麼樣都找不到脊柱之間的空隙。
雖然我們是與宗教無涉的組織，但我真的想乞求神的援助。

好比有一次Tankred說，有一個霍亂肆虐的村落，
派了兩個人走到MSF來，送上一封信，裡面有一句話是
“Jesus Christ, please help us!”
Tankred開玩笑的說，MSF向來與宗教無涉，
如果希望MSF去救你，就不該用Jesus Chirst.
（這段話的重點在，德國腔的Jesus Christ和Beautiful是Tankred的口頭禪）

這個腰椎穿刺毫無意外的失敗。
把產婦翻正，我能怎麼辦？插管？………
我的腦袋中忘記產科麻醉守則：所有的產婦若全身麻醉都應該插管。
只記得，我用的全身麻醉藥物幾乎都會經由胎盤影響胎兒，怎麼辦. . . . . .
就算要插管，手邊有：
Thiopental（我跟它很熟），
Norcuron（肌肉鬆弛劑，第一年住院醫師的時候就斷貨了），
沒有熟悉的Fentanyl（藥局有，我沒order）

若我不打算插管。
Ketamine和Diazepam是我手邊唯二似乎還可以用得上的藥。
打了Ketamine，我就叫梅德林劃刀了。

這時連MoH的手術房護士都來幫我們，Santino充當刷手護士。
但其實我們都沒有刷手，因為沒有適當的地方，沒有準備刷子。
連刷手用的消毒溶液坦白說都不知道要用什麼
（有準備，但沒放在該放的地方）。

一切都來得太快，我們都沒有完全準備好。

因為穩不住產婦，我給的Ketamine的量遠超過產科麻醉建議的用量。
再度違反教科書的建議，給了Diazepam，
祈禱這個小孩出生的時候要哭的好，不要受麻藥的影響太大。
我跟梅德林說，你有八分鐘可以讓小孩出來，請快一點。

有一天在聊天的時候，我們說，
你永遠都不希望看到麻醉醫生忙東忙西的。
最好麻醉醫生是在寫紀錄，或者很輕鬆的坐在那裡。
若看到你的麻醉醫生忙得不可開交，那麻煩就大了！

我就是忙得毫無頭緒。

產婦的血氧濃度還不錯，但因為沒有Facial Mask.
所以沒辦法給產婦持續的氧氣。
但若用Ambu Mask給產婦氧氣，我就沒有手去忙其他的事情了。
產婦只有一條點滴，依照我以往的習慣，通常孕婦都會有兩條IV line.
如果同時間有好幾種不一樣的藥要給，有的要快，
有的不能直接往點滴裡推，要慢慢滴，有的藥又不能全都混在一起…..。
只有一條點滴，而且這條點滴又滴的不是很順的時候，我就囧了。

這時Table上的梅德林不住的叫喊。
因為Santino並不是真正的OT nurse，無菌觀念和手術流程他都不很清楚。
“Santino , NO!!!” “Santino! Here~~!!”
一樣的道理，誰也不想看到在手術台上的外科醫生發脾氣。
吃電力的Suction machine偏偏又耍脾氣一下子有一下子沒有的工作著。
“Suction！！”梅德林叫喊。我蹲下去按了一下開關，suction不情願的動了。
每當梅德林叫喊任何東西的時候，我就得跑到櫃子裡去拿。
MoH的護士不知道我們有什麼東西，或許可以說她不知道我們要什麼。
Santino在Table上，Anne在旁邊等小朋友出生。
我在整個開刀房前前後後的跑來跑去。

產婦似乎處於半夢半醒的狀態，
我終於受不了了，立刻拿起Thiopental的藥瓶，加入20c.c的注射用水。
一口氣5ml直接往產婦的點滴裡面推，拿起Ambu Mask直接罩住產婦的口鼻。
產婦在幾秒鐘內平靜下來，而呼吸依舊很好（非洲人果然強壯）。
小朋友就在這一陣忙亂當中出世了。

“哇～～！”的哭聲充滿整個OT。
Anne接過baby，這個哭聲也拯救了我。
表示baby的呼吸很好，並沒有受麻藥太大的影響。

OT裡沒有適當的地方可以清理小朋友，沒有小朋友用的Suction.
（其實我們有另一個腳踩驅動的Suction pump, 但在擺箱子裡沒拿出來）
甚至沒有可以清理小朋友的毛巾或布單。
沒有準備Umbilical tie或clip（臍帶繩or夾）。
Anne不知道該怎麼處理小朋友比較好，最後就抱著小朋友去小兒科病房。

頭很痛，很熱，全身都是汗，
更不要說站在手術台上罩著長袖手術袍的梅德林和Santino.
手術不知道在什麼樣的情況下結束了。
我完全沒有時間寫紀錄，累的像虛脫了一樣。
梅德林虛脫似的坐在旁邊。

是誰該把產婦送回去？擔架在哪裡？
叫Santino跑去母嬰病房叫人過來抬這個產婦。
產婦其實已經醒了八成，這應該是我做過品質最差的麻醉！

在我確定產婦沒事，就把這個媽媽送回病房。
有氣無力的收拾著各種器材，問題又來了，誰來打掃開刀房？
MoH的cleaner只有早上會來，我們沒有自己的cleaner. . . .
最後不知道從哪裡借了cleaner來把開刀房給清理了。

我，梅德林和Anne都深刻的體認到，
我們其實一點都還沒有準備好迎接手術的到來。
在調整一切準備好之前，我們不該再動任何手術。

回到Compound，大家都聽說今天有一台手術。
我跟Rx說，我相信梅德林不會在下星期調整一切之前再動任何手術。
Rx說”You would never bet!”
我說，依照早上看到梅德林的反應，
我不覺得她會願意在這樣的情況下再動任何手術。

Anne和William都叫我們把一切需要改進的地方一條一條的列出來，
開會的時候大家討論，然後馬上改進。

就在大家都知道一切都需要改進，
而我強烈的主張我們不該再動任何手術的時候，
梅德林通知說她又有一台剖腹產。
我跑到母嬰病房去問她 ”你確定要在一樣的情況下再動一台手術嗎？”
甚至把她拉到帳棚外去問她 “這是妳自己的決定嗎？”
她說是，這個產婦已經從昨天到今天產程都沒有進展。
雖然胎兒心音還算正常，但因為產婦都不配合用力，她決定動手術。
我不知道該說什麼好……。

其實我很清楚，一旦接手母嬰病房，若這當中有任何產婦需要動手術，
MSF沒有說不的權力，因為我們不能把產婦推回給MoH.
但我實在不願意早上的一切再重演一遍……。

事實證明，第二台手術，更慘。

產婦在傍晚再度被抬進手術房。
這個產婦的脊椎並沒有問題，半身麻醉順利的完成。
整個手術房的準備一樣糟，Santino還是用消毒用的包裝紙準備table.
不一樣的是，Juba來的Harriet來當助手。

Harriet是接替Morpheus來的，在Morpheus休假的時候，
Harriet在Juba代理Medical Coordinator的職位。
她是一位南蘇丹籍的女醫生。

早上用完的器械才放進消毒鍋，消毒過程還沒完成，
梅德林就要Santino把器械從鍋裡拿出來。
這時器械只算是disinfected，並不是無菌……。

產婦在門口的時候，我在包裝器械的房間（介於開刀房和大門之間）問梅德林，
產婦幾歲？ …….。
有沒有NPO？……..沒有，吃過午餐。
經過早上的手術，在這台之前，我已經要求母嬰病房在術前給病人輸液。
1500ml的輸液是完成了，但來的時候還是只有一條點滴。
有這麼急嗎？我心理想。
手術開始的時候已經五點吧。
產婦一開始都還好，血壓在上完麻藥雖然有小掉一下，但給了一些藥。
血壓有穩住，病人的心跳一直都在一百上下，血壓還行。
因為天色越來越暗，手術房裡除了兩盞高掛在牆壁一頭的燈光以外，
並沒有其他任何的照明設備。

我在看產婦的病歷的時候發現病例上寫著產婦只有32週。
“The baby is only 32 weeks?” 我問。
“…………..”

“Can you push from perineal region for me?（從會陰部手伸進陰道裡推）”
梅德林問我。
我傻了，從來沒被要求過幫這樣的忙，以為自己聽錯，其實她要我從上面推。
“No！Down there！” 梅德林叫著！
我不知道怎麼在手術進行中，到病人的下方，從會陰推小朋友的頭。
而我不是處於無菌的狀態…..。
這個動作後來似乎是Harriet完成的。

小朋友出世了。我忘記是誰接過baby了。
應該是Harriet下來照顧了一下子baby，然後就把baby放在旁邊的小抬子上。

在這一連串的混亂當中，病人的心跳不斷的爬升，
110, 120, 130, 140, 150, 160……….病人開始嘔吐………
血壓掉？小朋友出來了阿！裡面有出血？
我問梅德林她那兒有沒有嚴重的出血，她說沒有。
但我量病人的血壓，只有70/41.心跳160.
心跳在繼續惡化下去的話的話…..我們大概就要上去做心肺復甦了。
（這裡沒有Defibrillator，就算有，也不見得會去用它）
我要梅德林看看到底有沒有出血…
開始手忙腳亂的給藥，心跳已經夠快了，馬的….
給了Ephedrine(麻黃素)， 忘了多少mg了，很多就是了。
這個藥的作用機轉是indirect，只能拖時間，若不能把根本的問題解決，
一旦病人身體裡面的catecholamine耗盡，就只能動用direct的藥物。
我不想在這裡用Epinephrine來救人，更不想上去壓。
她是一個22歲的年輕的媽媽，走進來的，我不想看她橫著出去。
我記得我有向藥局order Plasma expender(Colloid)阿？去哪裡了？
馬的，我忙打上另一條點滴，打的時候我的手在抖，第一針居然失敗！！
終於第二針打上了，掛上1000c.c.的Ringers Lactate (RL)不斷的灌。
另一條點滴我也掛上另一袋1000c.c.的RL，兩條IV一起灌水。

“I can’t not see anything! I don’t know what to cut!” 梅德林咆哮著。
“She is so dark! I can’t see anything!”
“Light! I need light!!”
“WAAAA~~~~!!!!!!!” 梅德林在table上大叫。

Santino跑到小兒科病房借了太陽能充電的燈管。
拿著那燈就站在手術台的旁邊幫梅德林照明。
梅德林一邊手術一邊咒罵著。
這時Suction Machine又不作用了………
我的氧氣一下有一下沒有的，所有的電源都來自同一個插頭，
不穩定的電流，依賴電器的器材都出問題。
但Suction Machine的問題應該是Table上的Suction tip堵住了。
我要梅德林把Suction tip拆掉，她說他已經拆了，
拆了之後Suction machine又作用了起來。

梅德林check bleeding。
而在Harriet移開鉤住下腹部的retractor的時候，我看到一條小血柱，
像噴泉一樣的冒出血來……，真的有一個active bleeding source。
“Blood, I need blood!!!” 我喊。

Santino早已在梅德林的各種不一樣要求之間疲於奔命。
現在又要幫我出去找血庫的人，還有找家屬來解釋。
所謂的血庫，其實也沒有存血，
上個月整個月只有三個還是四個志願捐血者。
但血庫的人很快就拿著檢驗的器材到了開刀房門口。

天阿，我們在手術前連病人的血型都不知道！！！！

我又得在病人的黑到不行的手臂上找出一條血管，God！我抽到血了！
把血交給血庫的人，我繼續在開刀房不斷的忙這忙那。
小朋友已經被遺忘在旁邊的抬子上超過20分鐘吧，
只有間歇的哭聲說著：“我還活著！”，
一旦小朋友不哭，我就過去把小朋友弄哭。

大量的輸液和麻黃素產生效果，梅德林也把底下的血止住。
病人的心跳開始往下降，血壓也漸漸的上來。
血庫傳來消息，病人是RH陰性……..馬的!!!。
就算病人現在暫時穩住，為了今晚的平安，我覺得病人還是需要輸血。
她的家屬一個一個的到血庫去驗血，終於在最後傳來好消息。
她的媽媽血型和她一樣。

手術在所有人都虛脫的情況下結束。大約是八點鐘。
我不知道該說什麼好，沮喪得不得了，難過的想哭。
梅德林坐在旁邊說，就算MSF現在要送她回去也無所謂……..

你永遠都不想看到麻醉醫生忙亂！
更何況是我一次又一次的重複病人的血壓和心跳。
“梅德林，the blood pressure is only 70 !”
經過術前1500ml的輸液，在術中我又灌了將近1700ml.
這個病人的腿上我還有打彈繃！！（至少有幫我穩住一點血壓）
而當麻醉和手術醫生都一起panic. . . . . . . . 。

病人被送走了。

我無力的收拾著殘局。
拿起Suction bottle，裡面滿滿的都是血塊，
今天Santino以經工作overtime了，沒權力要求他繼續留下來。
帶上手套，把整瓶血倒進水槽，打開水龍頭，
去把那些已經凝結的血塊捏碎，好讓整瓶血可以被水沖走…..

走出去的時候我發現Rx和Tankred站在門口。
“Can you give me a hug?” 我問Rx.
Tankred : “hmm..after you finish this…there is somebody just there…”
梅德林無力的坐在我和Rx的身後。

Harriet也被嚇著了，她也同意我們在重新organize整個OT之前，
不該再動任何手術。
Harriet說當我說出心跳血壓的時候，
她腦中也閃過或許我們會需要在OT做心肺復甦的念頭。
我說，唯有在當場看到情況的人，才能體會到底是怎麼一回事。
Santino看起來也是沮喪得不得了的回去了。
Harriet說，我們應該把需要改進的事情一條一條的寫下來，
等全部都重新整頓之後，再開始手術。

我跟Anne說，我應該堅持在台灣的習慣，若非萬分緊急，
一定要兩條點滴，而且要事先輸液才可以進來開刀。
今天若不是事先灌了1500ml的點滴，
我不知道這個產婦會不會死在手術台上。
Anne在隔天告訴我，若是我習慣的Protocol在這兒不是很困難實行的話，
為什麼不就保留它呢？

回到Compound之後，我難過的什麼也說不出來。
Rx過來再給了我一個安慰的擁抱，William在晚上一直告訴我說，
我們今天救了四個生命，如果這兩個產婦到了MoH手裡，
或者我們不幫她開刀，結果絕對不一樣。

MoH實行剖腹產的小孩，聽說很多都死了。
（他們做一台剖腹產有時要兩三個小時，而且只用Ketamine和Diazepam麻醉）
但我只是不斷的說著，我不要任何人因為我們的手術而死。
今天這個年輕產婦差點就掛了，是我將她麻醉，是我們劃開她的肚皮。
一旦我在她背上打了針，在她身上加了藥，梅德林劃開她的肚子，
我們就要對她的生命負責任。
不管其他人幫她開刀會不會死，我不要她因為我而死。

根據Rx後來的描述，她說我當晚看起來幾乎就是要哭出來了。
我平常不是那個樣子的。

當晚我的對話不斷的重複著，我不要任何人因為我而死。
拿起煙開始抽，啤酒不斷的喝。
Garbriel, Stephane, William他們應該是為了安撫我，
開始玩起無聊的喝酒遊戲，後來Rx也加入，該晚我喝的頗醉。

整個晚上我的情緒參雜了憤怒，低落，沮喪………種種。
經過這麼多天，我已經寫不出來。

我不知道若是這個22歲的年輕生命就這樣消逝在我面前，
我還有沒有辦法在這兒繼續下去。

December 19th, 2008 Posted by admin | MSF, Sudan | 2 comments