11/3 Strong Dingka!

11月3日 星期一

早上把4G的USB key (隨身碟，U盤)交給Mammu。
昨天已經把所有的資料移到電腦裡。
在交給他的那一剎那，我就有這個USB key不會再回來的心理準備。
但我答應過要幫他print照片，既然應允就不想失信。

今天是面試Local staff的日子。
先去醫院交代一些事情之後，我和Raewyn回到Office.
我覺得自己對於這個interview一點準備都沒有。
但畢竟這是OT Technician(註)的interview, 本來就該由Raewyn來主導。

(註) 由於Aweil鮮少有人受過正規的醫療或護士訓練。
基於MSF的立場，不能授與他們所謂”nurse”的職稱。
若授與他們nurse職稱，MSF給的certificate上也會寫上Nurse字樣 .
若日後這些人拿著MSF的certificate去其他地方謀職，將產生諸多問題。

我不喜歡面試人，也不喜歡被面試。
但由於處在不同的立場，我也開始瞭解，
為什麼面試需要問這麼多令人覺得困擾的問題。

9點鐘。面試開始。
對於這些都幾乎都沒有受過正式醫療訓練的人，問專業問題是沒有意義的。
所以這個面試被定義成：找出 ”可以被訓練的人”。
毫無意外的，在早上的面試裡，Santino是最有手術房概念的人。
畢竟他已經在這兒工作好幾個月。

上午面試了五個人，英語都還可以，
問他們願不願意做什麼事，答案都是YES！

有一個年輕人用詞禮貌的太過不自然，講話時不斷揮舞著雙手，

另一個穿著黃色的籃球衣，戴著鴨舌帽，他apply的工作是Nurse Anesthetist.
後面又寫了一長串他想要apply的各種職稱。
一坐下就開始滔滔不絕，說只要MSF給他一個工作，他什麼都願意做。
之前他已經apply過許多次，都沒得到工作。
在他的履歷上，學歷證明上寫著大大的failed.
問他對於OT有沒有概念，他說yes，問他內容，卻啥也說不出來。

每個人我們都給他一份Job description, 請他們回去讀，
約了時間明天到OT來找我們。

而我最好奇，最想見的那個Nancy沒有出現。
她的履歷上寫了她在肯亞當過護士。有OT經驗。
重點是她reference上的三個肯亞醫生都有附上電話。
不知道她是沒有來office外面看告示還是如何。
我很想知道，有信心附上介紹人電話備查的人，會是什麼樣子。

而Rx用Handset通知我，我把櫃子鑰匙忘在OT了。
我請她把鑰匙留在OT，等等我就回去了。

到醫院沒多久就又回到Compound.
吃過午飯之後，門口的守衛告訴我們，有兩個人是要來面試的。
對於第一個已經完全沒有印象，第二個就是Nancy.

她看來頗聰慧，微胖，手上拿著一個小提袋，坐下之後對著我們微笑。
當她說出她的經歷的時候，我和Raewyn都吃了一驚。
5年Midwife，8年OT nurse。
現在替另一個機構工作，在附近城鎮的醫院裡。
她提到R&R（Expat才有的假期），她的家人都在肯亞。
提到關於手術的問題，Raewyn說我們主要都是做剖腹產手術，
不知道她看過多少剖腹產手術？
Nancy立刻笑了出來，”Many, many~” 她說。

………我在電腦上打了句話，請Raewyn看…….
“If we can’t offer her higher salary than her current job, why should we keep her?”

Raewyn馬上去找Rx弄清楚MSF能提供對方多少薪水。
在Raewyn離開的時候，我向Nancy解釋：
以她的經驗我們當然想留住她，但若MSF不能提供比她現在更高的薪水，
我想不出任合理由要她接受這份工作。
而她問了我一些關於是不是能提供食宿的問題。

Raewyn回來了，手上拿了張便條紙，寫了從Level 2 ~ Level 5的薪水。
Nurse是Level 5。
Nancy看了看，笑了一下，這個薪水比她現在的還少。
輪到我去找Rx弄清楚食宿的問題。
如果是以Local staff的身份雇用Nancy的話，是不可能提供食宿的。
我們也不可能在這兒直接雇用Expat，這超乎我們的權限。
但Rx想直接和Nancy談。

略去過程，結論是，Nancy和我們一樣拿的是Travel permit。
她目前的合約到12月中結束，然後回肯亞去看家人。
Nancy不符合Local staff或Inpat的條件，但她應該可以嘗試apply Expat.
今天下午Medical coordinator, Morpheus,會到Aweil.
我們會把她資料交給Morpheus, 並且會嘗試再聯絡她的。

她開心的離開了。
William之後來跟我們說，他會固定到Nancy工作的那個城鎮，
若需要聯絡Nancy，他可以幫忙。

回到OT，David已經把另一個金屬櫃送到。
我和Raewyn想請Workshop做一個擺在桌上的木架，
讓包裝器械的桌子看起來更整潔。
還有一個放120公升水桶用的木凳，承裝0.1%和0.5%的chlorine溶液。
（由WATSAN的人來幫我們調製）
如此就可以免去每星期都要向藥局order Chlorine錠劑，
而庫存的錠劑又不是很多的窘境。

木架設計圖畫到一半，Raewyn正在叫cleaner把所有的櫃子移到房間中央，
打算把地板的每一個角落都清洗乾淨時，
radio傳來梅德林的呼喚。剖腹產。
這個產婦待產六天，小孩已經死了。真正的胎死腹中。
而且懷疑她是Placenta previa（前置胎盤）。

我們準備好之後用Radio通知Maternity ward，請送產婦來OT。
產婦送到，既然小孩已經死了，在上完半身麻醉後，
我給了些Diazepam讓產婦平靜一點。
她的心跳始終維持在100/min以上，血壓還可以。
肚子一打開，就聞到一股臭味傳出。
小孩已經死了很久，也代表屍身所產生的毒素影響母體。
她可以算是處於sepsis的狀態。
梅德林不斷往掏著子宮裡掏，一直喊著 ”Brain, brain!!”
大概是摸到很軟的東西，以為是小孩的腦。
刺鼻臭味不斷的傳來，我手上能用的藥不太多，
這兒也沒設備讓我抽血得知產婦的血液pH值。
抓了兩瓶8.4% 20ml的Sodium Bicarbonate抽好灌進IV set裡。

梅德林終於把死嬰掏出來了，先出現在子宮切口的是已經擠壓變形的臉。
抽出來的羊水是深深的胎便色帶著濃濃的腥味。
我又量了一次病人的血壓，收縮壓低到六十幾，
又給了一瓶Sodium Bicarbonate，
把24mg的Ephedrine（麻黃素）全部加進點滴set裡面滴，
希望可以稍微穩住血壓。

幸運的是，今天從Maternity ward帶進來的兩條點滴都奇順無比。
拿了Plasma expender來灌。
梅德林掏出小孩之後，Arnold把死嬰抱到邊邊清理。
然後開始綿延不盡的出血。
就這樣眼睜睜的看著看著手術區域不斷的滿出血來。

電力驅動的suction bottle，一公升很快就滿了。
已經有一點血水滲過filter，眼看就要被吸進機器裡（吸進去機器就掛了）。
我幫他們換上用腳踩的Twin pump。
除了是人力驅動以外，Twin pump吸力強，Suction bottle有兩公升的容量。
即便pump吸入血水，事後一樣可以拆開清洗。
簡單說就是”粗勇”二字。

點滴換過一包又一包，看著藥櫃，還有什麼藥可以給？
Hydrocortisone！聊勝於無。
病人的心跳維持在130左右，收縮壓一直維持在七十幾。
Raewyn一直跟我要縫線，一條要過又一條，Santino後來索性抓一把在手裡。
Raewyn要什麼就給什麼。
一邊給藥，一邊換點滴，還要幫Raewyn踩Twin pump.

出血還是止不住。

藥櫃裡的升壓藥只有Ephedrine和Epinephrine.
再用Ephedrine我不覺得會有效果，拿了一瓶Epinephrine準備稀釋。
“Blood, we need blood!” 梅德林說。
Santino跑出去找家屬，Arnold也回來幫忙。

“Do hysterectomy! Or she will die!” 我說。(子宮切除術)

要是在台北，早就插管改上全身麻醉，打上CVP, A-line，做gas test.
從血庫叫一堆血來，掛上Mannitol, Vit. C, Dopamine pump，
術後送到ICU去就是了。

在這裡只能眼睜睜的看著病人陷入半昏迷狀態，不斷的換點滴，祈禱。
“Pad, we need more pad!” Raewyn說。 (Pad : abdominal gauze，大塊的紗布墊)
“Call Harriet, we need another doctor!” 梅德林說。

拿起Radio開始呼救。
“Charles for Chiels, Charles for Chiels !” 沒有回應。
“Pharmacy Charles for Chiels, Pharmacy for Chiels” 還是沒有回應。

“Alfa-Lima for Chiels, Alfa-Lima for Chiels!” (Alfa-Lima, Aweil base的代號)
“Chiels go ahead!”
“I look for pharmacy Charles, or find anyone in Pharmacy to me”

沒多久之後Charles的聲音出現在radio那頭。
“Charles, I need abdominal gauze, as many as possible!”
“Urgently!” Raewyn在旁邊喊。
Charles : “Come again?!”
”Brother! I Need Abdominal Gauze, As Many As Possible, Send To OT!!!”
我一個字一個字的說。
Charles : “Bad copy, come again!”
我又重複，我不知道他有沒有搞清楚我到底要什麼。
Radio那頭傳來Rx的聲音 “Zhen Kun, 你要什麼？” 她用中文說。
“我有一個病人不斷在流血，我要Abdominal Gauze，越多越好！”
Raewyn: “URGENTLY!!”

我們又請Base去找Harriet，沒有音訊，石沈大海。

“Long Kelly! I need long Kelly” 梅德林說。
手上除了C/S set以外只有Laparotomy set。
裡面有五十幾把器械，打開來看再說。
Santino把整盤Laparotomy set端到Raewyn旁邊打開。
裡面並沒有梅德林要的Long Kelly.
但毫無選擇的，子宮必須拿下來。

整個過程中血還是不斷的從子宮裡冒出來，似乎怎樣都止不住。
除了不斷的換點滴之外似乎沒有其他的辦法。
在小兒科和Maternity病房看過病人Hgb只有3.?還活著的例子，不止一次。
非洲人的強壯再度印證”物盡天擇”這四個字。

Arnold突然帶來一帶血，只有250ml，是從她媽媽身上來的。
但Arnold說，當要取更多血的時候，她媽媽就昏倒了，只好把血再灌回去。
她爸爸的血型是B+，和病人的O+並不相符。
血庫其實有O+的存血，但那是MoH的，我們不能使用。

Suction pump不斷換人踩，我在給藥的時候我踩，
我去忙別的時候Arnold或Raewyn踩。
在過程當中，我們又請Base找Morpheus來幫忙。
之後有人送一張紙條來門口，
Harriet說她今天另有重要約會，不能來幫忙，十分抱歉。
病人昏昏醒醒，昏昏醒醒。
梅德林一度回頭看到Monitor上的心跳血壓，她 ”Wow~~”一聲叫了出來。
“The heart rate, blood pressure?!?!” 梅德林說。
“Do your job, I will tell you if it’s really emergency!” 我說。

我能做什麼？插管？
這裡沒呼吸器，誰來幫他擠整晚的ambu? 我自己敢拔管嗎？
唯一的選擇，不斷的灌水，還有祈禱。
病人的血壓偶爾會爭氣的上到八字頭，但又會掉回七字頭。
2公升的Suction Bottle裡，血平面不64  斷的上升。

我想知道病人的Hgb現在到底是多少，術前是14。
嘗試抽一點血，病人對痛還有反應，謝天謝地！！
抽到一些，即便是一滴也夠。
拿出Hemacue，把血液樣本放進機器裡。

64  (Hgb = 6.4)

Oh……我能說什麼？幸好大於3？

Morpheus出現了！！
而且帶來一小箱的Pad！

我幫他套上手術袍，顧不得什麼無菌程序了。
他上了table開始幫梅德林，Raewyn稍微退到後面，可以稍微鬆一口氣。
之後Harriet出現在門口，我跟她說Morpheus已經在這兒了。

病人之後開始呻吟。
我請Santino過來用Dinka問她是不是覺得痛，
手術已經進行兩個小時以上，肚子劃開的頗高，她應該要覺得痛了。
病人說是。

Ketamine似乎是唯一的選擇。
其他的麻藥的作用機轉都是抑制，只有Ketamine不是。
在這條細微的界線上，我擔心一點點的抑制作用都會讓情況急轉直下。

出血似乎漸漸的穩住了。
碩大的子宮幾乎就要被切下來。
梅德林說沒有Long Kelly，她沒辦法保住她的卵巢。

整個開刀房的氣氛漸漸的緩和。
除了病人在我給了Ketamine之後，她的意識去了另一個世界以外。
Epinephrine已經打開，但還好我一直沒用上它。
我跟Morpheus說，我根本沒有空寫紀錄！！
他說，在緊急狀況下，把給過的藥寫一寫，大略就可以了。

給了很多很多的輸液，速度又很快，病人看來似乎有點喘…..
我開始擔心Pulmonary edema的問題。
我清點了一下一共給了多少輸液。
連同掛在點滴架上的，8.5L！！
-____-!!!

我趴下去看病人的尿袋。
？！？！尿袋呢？！
在一開始的時候梅德林就要Arnold把尿管裡面的水抽出來。
又用Radio把Arnold找回來幫忙，把尿管放好。
打開一瓶Furosemide (Lasix，利尿劑)，加進點滴裡開始低。

手術在所有人都幾乎筋疲力竭的時候結束了。
病人幽幽的醒來，叫了會有反應，但又立刻睡去。
我不想知道她現在的血紅素是多少，知道了又如何？沒有血可以輸。
血紅素剩下一半不到，若她不是非洲人，應該掛了。

Arnold已經叫來OT夜班的cleaner，Theresa Ajok。
我們緩緩的收拾著OT，請Maternity病房的人來把病人送回去，
並且想辦法在晚上找到血來輸。
大略估計，她的出血應該超過3公升。

Ajok帶上護目鏡，套上塑膠袍子，手上戴著清潔用的大手套。
手握拖把站在旁邊，兩臂微張活像個女太空人，看上去相當可愛。
“Our cleaner is really cute!” 我說。
大家都笑了，”Yes! She is!”
Morpheus在叫車來接我們時，也同時請其他人把食物和水準備好給我們。
車子帶來一箱食物，裡面有水，薯條， Chapati和一些烤雞。

我們搭上車回到Compound。
一邊吃晚餐一邊說著剛剛的手術，
Arnold模仿我一邊踩Twin pump一邊給藥的樣子。
經過這樣的手術，還能邊吃飯邊說笑，比起之前那夢魘般的手術，
我們應該已經進步許多。

希望這個病人能撐過今晚。

January 2nd, 2009 Posted by admin | MSF, Sudan | one comment